Nimi: 

Osoite:                                                                            

Puh. koti:                         Puh. työ:                             Fax:               
              
Sähköposti:

Yhdistys/seura:

Henkilötiedot:       Nainen       Mies         Ikä  Iän merkitseminen lomakkeeseen erittäin tärkeää

Kilpailen sarjassa: Startti Aloittelijat Keskitaso Koreografia 

Ryhmät,  ryhmässä kilpailee   henkilöä
Ryhmän ilmoittaa ryhmän ohjaaja

Yhdistyksestämme osallistuu iltajuhlaan    henkilöä

Kilpailumaksu suoritetaan Lahden Counrty-yhdistyksen tilille POP 561211-281697

_______________     ___/__ 2012           _______________________________

Postita ilmoittautumislomake yhdessä maksukuitin kanssa
                        29.01.2012 mennessä osoitteella:
             Päivi Hintsanen, Möysänkatu 7 A 1, 15150 Lahti